济南精神科看什么病？济南远大中医脑康医院，首先就上一场留下的问题发表一下个人意见：一名抑郁患者经过治疗恢复得很好，但在出院当天出现急性行为紊乱。急性而短暂的精神病性障碍十有八九是紧张症，而紧张症有两大主要治疗措施，即电休克和安定类药物；给予咪达唑仑注射，病情很快好转。该患者所表现出的实际上是紧张症的临床相。
从氯丙嗪到匹莫范色林
大家已经很熟悉，种进入临床的抗精神病药是氯丙嗪。氯丙嗪实际上是异丙嗪的衍生物，与异丙嗪是“父子”关系，是异丙嗪的后代，因此也具有很强的组胺能效应。此外，氯丙嗪还具有很强的胆碱能副作用及α-肾上腺素能副作用。后续药物研发中，研究者在氯丙嗪的基础上开发了一系列吩噻嗪类衍生物，用于精神分裂症的治疗；此类药物多数具有一些共性特征，也包括以上提到的副作用。
吩噻嗪具有三环结构。氯丙嗪衍生物的开发过程中，一种新的三环类药物——丙米嗪被发现。丙米嗪属于抗抑郁药，其治疗靶点已不同于氯丙嗪，变成了一种5-HT和NE双重再摄取抑制剂，但副作用与氯丙嗪几乎完全重叠，包括胆碱能、组胺能和肾上腺素能副作用，甚至放大了氯丙嗪的一些效应。相比于吩噻嗪类抗精神病药，三环类药物的心脏及肝毒性增加，这也是此类药物临床应用受限的很重要的原因；过量使用时，三环类药物的致死率是最高的，与其心脏及肝毒性被放大有关。
研发三环类药物衍生物的过程中，人们得到了又一种三环类药物——氯氮平。氯氮平是氯丙嗪的“孙子”，因此同样具有上述受体相关的副作用。记住这些药物之间的“血缘关系”，就能对药理学特征产生很清晰的印象。氯氮平成为非典型抗精神病药的一个代表，而后续的很多抗精神病药都是在模仿氯氮平。
氯氮平的多巴胺阻断作用并不是很强，只有30%多的阻断强度，而对5-HT2A受体阻断作用很强。正因如此，新药研发的过程中希望模仿这一特点，利培酮这种完全由人工设计的新型抗精神病药应运而生。利培酮由氟哌啶醇和利坦色林化合而成，其中氟哌啶醇是一种比较纯净的多巴胺D2受体阻断剂，而利坦色林是一种5-HT2A受体阻断剂，利培酮也因此同时具备了上述两种药物的药理学效应。
奥氮平和喹硫平同样是为了模仿氯氮平而开发出来的。奥氮平实质上是将氯氮平的化学母核——二苯二氮?加载了噻蒽基团，而噻蒽基团正是泰尔登类药物作用于多巴胺靶点的化学核团。因此，奥氮平的化学名称为“噻蒽并二苯二氮?”；加载了噻蒽基团后，多巴胺阻断作用也得到了增强。奥氮平初上市时，有一个很响亮的宣传口号，在座的高年资医生可能还有印象——“没有副作用的氯氮平”，而现在的宣传语已经有了变化。
喹硫平也是模仿氯氮平的产物：氯氮平的化学母核二苯二氮?有两个氮原子，喹硫平将该化学结构进行了改造，将其中一个氮原子替换为硫原子，因此喹硫平的化学名为“二苯硫氮?”。
此后，阿立哌唑等更新的药物相继问世。阿立哌唑的作用机制与传统药物不同，属于多巴胺受体部分激动剂，但仍属于多巴胺能药物。未来的抗精神病药研发有一个理念，“Beyond Dopamine”，即超越多巴胺能。司天梅教授已经介绍了一种新药Pimavansrin（匹莫范色林），该药的多巴胺能效应相比于其他抗精神病药较弱，虽然能治疗精神病性症状，但目前尚未获得精神分裂症的适应症。因此，现有可用于治疗精神分裂症的药物仍都是多巴胺能药物，尚无一种能够真正“超越多巴胺能”。
目前，已经上市的代抗精神病药共有51种，包括8类化学结构，其中吩噻嗪类包括三个亚型；此类药物还有低、中、高效价之分。第二代抗精神病药方面，截止2010年共有13种药物上市，包括：
▲ 二苯二氮?/硫氮?类：阿塞那平、氯氮平、奥氮平、喹硫平、佐替平
▲ 吲哚酮和二酮类：阿立哌唑、伊潘立酮、帕利哌酮、哌罗匹酮、利培酮、舍吲哚、齐拉西酮
▲ 苯甲酰胺类：氨磺必利。
此后又有五到六种药物陆续上市，包括吲哚酮和二酮类的鲁拉西酮、布南色林、依匹哌唑，属于苯甲酰胺类、在某些国家上市的奈莫必利和瑞莫必利，以及卡利拉嗪。
必须强调的是，“抗精神病药”不能叫成“抗精神分裂症药”或“抗精分药”。市面上可能会错误地宣传，但我们需要清楚这一概念：抗精神病药是针对精神病性症状的，而精神病性症状可以出现在多种精神障碍中：除了精神分裂症之外，躁狂、抑郁、酒依赖、帕金森病都可以出现精神病性症状，均可使用抗精神病药治疗，当然临床中会有所偏重。
现有抗精神病药对幻觉妄想和躁狂发作具有肯定的疗效；对于紧张症和双相抑郁，只有部分药物有效；对于阴性症状和认知缺陷，目前来看几乎无效或疗效甚微。抗精神病药现有的适应症包括精神分裂症，躁狂发作或伴精神病性症状的心境障碍，以及伴精神病性症状的其他精神障碍。此外，现有抗精神病药主要作用于多巴胺能失调的下游。希望未来能够研发出针对上游的药物，将谷氨酸能和GABA能引入治疗，发挥治疗效应，这也是近年来在机制解读方面很关注的两个递质系统。
1993年，利培酮上市；1996年，奥氮平上市；1997年，喹硫平上市；2001年，齐拉西酮上市；2002年，阿立哌唑上市。新型抗精神病药的市场占有率是巨大的，在美国尤其明显：大约十年前的欧洲，传统抗精神病药占据60%-70%的临床份额；而在同期的美国，临床使用的抗精神病药中有超过90%为二代药物。美国是领导潮流的，欧洲是相对传统保守的，但目前欧洲的二代药物使用比例也有所上升。
在美国，抗精神病药的应用十分广泛。十年前（2005-2009年），6.18%的美国成人在使用抗精神病药；这个比重大大超过了人群中的精神病患病率。针对精神病的患病率，国内数据为1%，国际上的数据为2%-3%，各类精神病性障碍均包含在内，如伴有精神病性症状的心境障碍，以及躯体疾病伴发的精神病性障碍。从横断面出发，只有2%-3%的患者需要使用抗精神病药，因此超适应证使用的现象是存在的。
关于超适应证使用抗精神病药，有一个现象大家相对容易理解：难治性强迫常常会用到抗精神病药增效，而强迫很可能与多巴胺能有关。50%以上的抽动症患者伴有强迫症，而抽动症本身也存在多巴胺功能的失调，因此强迫症有多巴胺能参与的可能性非常高。这就会带来超适应证使用的问题。
精神分裂症治疗再思考
抗精神病药治疗究竟为患者带来了什么获益？唯一的获益是让患者走向社会，不用禁闭在精神病院里了。
实际上，医学的进步对于精神病学的推动是非常有限的。考察医学学科进步有两个指标：一个是患病率，另一个是死亡率。从这个角度出发，我们在传染病领域取得了重大的成功；上个世纪末，心血管病在发达国家也取得了成功：在美国，心血管病的年死亡率下降了三分之二。然而遗憾的是，精神分裂症的治疗既没有带来患病率的下降，也没有带来死亡率的下降，半个多世纪的药物治疗并未改善多数患者的结局。现有数据显示，精神分裂症患者结局良好、结局不佳和中间状态的比例分别为42%、27%和31%。患病率没有下降，早亡现象甚至仍在恶化，因为一般人群的预期寿命正在提高，精神分裂症患者仍在早亡，差距实际上在拉大。
我们究竟为患者带来了什么？没有改善多数患者的结局，还加重了患者的死亡现象，拉大了患者与一般人群的差距，这是我们在治疗中需要思考的问题。
精神分裂症患者的早亡有两大原因，早期主要与自杀相关，晚期主要是躯体疾病尤其是心血管疾病所带来的。精神分裂症患者中，近三分之二死于心血管疾病，10%死于自杀，25%死于其他原因。精神分裂症患者的心血管病风险中，遗传素质扮演着一定的角色，不良生活方式在患者中非常常见，而抗精神病药则进一步叠加了心血管风险。临床选药时，针对心血管疾病防治的考量是一个非常重要的环节。
精神分裂症的治疗目标究竟是什么？我认为首要目标是保持和恢复功能。80%-90%的精神分裂症患者处于失业状态，而恢复功能是我们的最高和最终目标，而非控制症状；症状固然需要控制，但带着幻听是可以走上工作岗位的，也是可以上学的。其次是减少死亡率，而减少躯体并发症也是非常重要的。由于时间有限，具体药物选择不展开讨论。药物治疗应遵循以下原则：
▲ 早发现、早诊断、早治疗，防止功能减退
▲ 足量足程，控制症状，防治复发
▲ 尽量单一用药，提高用药安全性
药物治疗的目的包括4个“R”：
▲ Response：治疗有效
▲ Remission：达到缓解
▲ Recovery：恢复功能
▲ Relapse-prevention：预防复发
心理社会干预和技能康复同样重要：药物治疗的实现离不开心理社会支持；功能恢复需要加强生活和工作技能培训；心理社会干预和技能康复有助于降低未治率，提高依从性，促进患者回归社会。
精神分裂症与双相障碍的鉴别
最后，针对大家关注的精神分裂症和双相障碍的早期鉴别诊断，我也谈谈个人的看法。针对这一问题，我们可以追溯历史：克雷丕林认为，精神分裂症呈慢性病程，患者趋向于衰退；如果病程呈间歇性，患者功能总体较好，则视为双相障碍。
济南精神科看什么病？
济南远大中医脑康医院，克雷丕林并未强调症状，而是从功能角度进行了划分。事实上，功能水平或许正是鉴别两者的重要依据。有一句很通俗的话，也是之前我的老师告诉我的：与患者打交道时，如果感觉患者“笨拙”、“刻板”，精神分裂症可能性大；如果“机敏”，双相障碍可能性大。
济南远大中医脑康医院
济南心理医院
预约挂号
在线咨询
鲁公网安备：37011202001161号