祸不单行，冠状动脉疾病患者出现抑郁，怎么办

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　　20%～40%的冠状动脉疾病(CAD)患者合并明显的抑郁症，若不给予干预，会显著增加急性心脏事件的发生率和死亡率，还会影响患者的治疗依从性和生活质量，而有效的治疗可改善心脏结局。近日，Journal of the American Academy of Pas发表的一篇文章讨论了CAD合并抑郁症患者的流行病学、临床表现、筛查和治疗建议。

　　危险因素和筛查工具

　　发生在心脏事件(例如心梗)后的抑郁症可能持续数月或者数年。CAD患者发生抑郁症的危险因素包括女性、较年轻、社会隔离、糖尿病、既往抑郁症史和既往心脏事件。

　　研究显示，很多CAD患者合并抑郁症却被漏诊了。有用的筛查工具包括Beck抑郁量表(BDI)、Hamilton抑郁量表(HAM-D)、9条目患者健康问卷(PHQ-9)、DSM横断面症状评估级(Level 1)、哥伦比亚自杀筛查问卷(CSS)、“零自杀”(Zero Suicide)在线评估工具包等，其中前三种最为常用。

　　重度抑郁症的诊断需要下列9个关键症状中的5个，时间超过2周，且必须包括前两个中的一个：(1)抑郁情绪;(2)对几乎所有活动的兴趣/乐趣丧失;(3)自卑;(4)睡眠障碍;(5)食欲改变;(6)精力减退/丧失;(7)注意力不集中;(81)精神运动迟滞或激越;(9)自杀观念。

　　临床干预

　　轻度抑郁症可以通过心理治疗得到有效干预;中度或重度抑郁症需要心理治疗和抗抑郁药物治疗;有自杀观念的患者应立即住院。认知行为疗法是中度和重度抑郁症的最有效的非药物治疗方式。

　　出现以下情况，需考虑药物治疗：(1)严重的抑郁症;(2)慢性或复发性抑郁症;(3)有精神病性症状的抑郁症;(4)抑郁症，既往使用药物有积极反应;(5)有抑郁症家族史;(6)无法接受心理治疗。

　　西酞普兰、舍曲林、氟西汀和米氮平是CAD患者常用的抗抑郁药物。由于传导异常、直立性低血压和心动过速等不良心脏反应，通常禁用三环类抗抑郁药物。

　　舍曲林和西酞普兰较少引起心脏不良反应，可作为CAD患者合并重度抑郁症的一线治疗药物。舍曲林的剂量为50～200 mg/d，安全有效;西酞普兰可引起心动过缓，用药时需监测血压和脉搏;先天性长QT综合征等情况下应避免使用，如果西酞普兰必须用于有QT间期延长风险的患者，应密切监测心电图和电解质水平。FDA警告，西酞普兰用量不应高于40 mg/d，高剂量可能引起心脏电活动异常。

　　氟西汀也可用于心梗后抑郁症的治疗，其心动过缓风险较低。米氮平是一种非典型抗抑郁药物，对心梗后抑郁症有效，存在较低水平的直立性低血压或传导异常风险。